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Ficha de inscrição do Spa

FICHA DE INSCRIÇÃO DO SPA 

Nome completo:                                                 

Data de nascimento:

Endereço:                                                           

Idade:

Estado civil:                                                       

Cidade residência:

Tipo de sangue:

Profissão:                                                          

Fones:                                                                     

Fones de emergência:

Email:

Peso atual:                                                        

Qual sua prática religiosa/espiritual:

1. Tem ou teve algum problema de saúde grave?

2. Qual sua queixa principal?

3. Utiliza medicamentos? Quais?

4. Fez cirurgias?

5. Possui algum vício?      

6. Possui alergias?        

7. Depressão?

8. Possui problemas de coluna?

9. Hipertensão?

10. Apresenta  taxas de colesterol, triglicérides,  glicose alteradas?

11. Pratica atividades físicas e lazer?

12. Já fez algum tratamento com técnicas naturais?

13. Tem interesse em fazer a limpeza intestinal, com dieta de sucos?

14. Como ficou sabendo deste Spa? 

15. O que você espera do Spa? 

 Assinatura e data:

*Por favor preencha a ficha e envie-nos por email.